傢庭醫生“天山模式” 將醫患留在基層

一個推動醫院管理由“經驗”走向“科學”的欄目,致力於追蹤國內外醫院運營的翔實案例。




想要將醫生和患者留在基層,管理方式要創新。上海長寧區的一種管理模式不僅新穎,而且接地氣。

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分級診療制度的成功與否,最終考量的是社區衛生服務的醫療能力與水平,是否可以真正解決讓老百姓在傢門口解決看診、配藥等諸多難題。

在社區醫療領域,健康點智力支持的“奇策論壇”曾報道過“青島模式”,其借助於醫保指揮棒實現瞭分級診療,那麼上海長寧區的“天山模式”則用其十分接地氣的運營管理方式把患者和醫生留在基層。

數據顯示:截至2016年5月底,長寧區10傢社區衛生服務中心共成立實名制傢庭醫生工作室44個,而天山街道的傢庭醫生工作室就占瞭五個。傢庭醫生簽約累計315136人,簽約率達到43.16%。簽約患者到一二三級醫療機構就診比例分別為76.14%、13.41%、10.45%,而非簽約患者就診比例為52.8%、37.97%、9.23%,有序醫療格局正在初步形成。

上海長寧區從上世紀90年代起一直作為國傢基層改革的試點區,在傢庭醫生方面走得非常靠前: 2008年,長寧區開始在周傢橋街道嘗試傢庭醫生試點,與社區居民進行簽約;2011年4月,在長寧區產生瞭上海市第一個傢庭醫生工作室——“陳華工作室”;2012年,長寧區被國務院醫改辦確定為十傢“全科醫生執業方式與服務模式改革試點區”之一。從2013年至今,長寧區又針對傢庭醫生服務進行瞭新一輪改革,嘗試在社區衛生服務中心搭建平臺孵化傢庭醫生工作室。

天山街道的傢庭醫生工作室數量在整個長寧區來看占比不高,但是其模式頗為新穎,考慮到瞭傳統的老人、婦兒等社區居民之外的服務人群,並且在“工作室配搭經理”、“建立互聯網+線上平臺”等方面進行瞭一些探索,已經迸發出瞭一些市場化的火花。近日,健康點記者以“奇策論壇”案例的原因,走訪瞭位於上海市長寧區的天山路街道社區衛生服務中心及其孵化的五間醫生工作室,試圖發掘“天山模式”中的創新點。

天山路街道社區衛生服務中心(以下簡稱“天山衛生中心”)服務的天山路街道位於長寧區中心地段,面積不大,隻有1.91平方公裡,可常住人口達到7.3萬人,實有人口9.9萬人,是一個人口密度非常大的老居民區,天山居民一大特點是老齡化比較嚴重,總人口三成以上都是年齡超過60歲的老人,對於社區衛生服務社會保障的依賴度比較高。天山路街道同時也處在大虹橋商圈的核心地帶,周圍企事業單位和寫字樓都很多,除去居民以外,白領上班族密集,整體而言,中心服務人群數量遠超過10萬人。

天山路社區的傢庭醫生工作室孵化並非完全獨立的項目,而是從屬於長寧區整體的傢庭醫生工作室孵化計劃。通過多輪孵化工作,長寧區在不同的街道總共培育瞭46個獨立的醫生工作室。街道與街道間的社群特點不同,醫生工作室孵化就有各自的側重點,像虹橋街道,由於是新小區、外籍人士居多,所以模式上會比較國際化,而天山路街道的特點在於商圈內的白領上班族比較多,中心在孵化醫生工作室的時候因地制宜的考慮瞭這一點。

天山街道作為長寧區的一部分,其中心和工作室的發展不可能繞開長寧區整體的傢庭醫生工作計劃,但是作為一個獨立的街區,其也有自身與眾不同之處,因此我們首先著眼於頂層設計上長寧區此輪改革中的政策大方向,再回歸到天山街道,看它有哪些“接地氣”的地方。

頂層設計支持傢庭醫生簽約

上海長寧區的傢庭醫生工作室孵化能在2013年順利啟動,與政府在頂層設計上的推動密切相關,具體說,是與醫保、醫療檢測和藥品流通方面的支持政策密切相關。

醫保方面,早在2013年,長寧區衛計委就和上海市人社局達成瞭協議,從醫保費用中支取每人120元傢庭醫生服務費給到醫生工作室,雖然單次收費不多,但是簽約人基數大,對於醫生工作室發展也是一筆可觀的資金支持。長寧區衛計委副主任江萍告訴健康點記者:“上海市長寧區在全國率先確定瞭傢庭醫生簽約服務費的具體價格,很多其他地區的傢庭醫生簽約服務費都是參照這一標準執行的。”

藥品流通方面,長寧區制定瞭包括適量放寬688種基本藥品種類的限制、二、三級醫院延續用藥、慢性病病情穩定的患者單次配藥可以延長至1-2個月用量等16項“簽約服務包”,不同類型的傢庭醫生簽約病人都能在中間獲得方便,對於傢庭醫生落地非常有好處。

舉個例子:如果患者需要配688種基本藥品種類以外的藥,過去通常需要到二、三級醫院去,在簽約傢庭醫生之後,隻需要遞交藥品申購單給傢庭醫生就可以在傢等藥瞭,連社區衛生中心都不用去,而藥價則實行“原價進,原價出”,多出的運輸成本由政府買單;慢性病患者病情穩定則適當增加配藥量,可以減少病人往返的時間成本。

除此以外,長寧區衛計委還和醫藥公司合作推進處方外配,在市、區醫保辦的支持下,社區衛生服務站通過瞭上海市醫保審核,實現醫保直接結算聯網。患者在看完病以後,用醫保卡在服務站付費後,憑處方和發票到定點藥店取藥,定點藥店專門開設瞭取藥專櫃和為社區衛生服務站的配送藥品單設瞭存儲間,取藥非常方便。這些藥物流通方面的便利措施也有利於引導居民在基層就診。

醫療檢測方面,基層本身條件相對簡陋,很多影像和檢查項目難以開展。而在2013年,由長寧區衛計委牽頭建立瞭第三方檢驗診斷平臺,傢庭醫生工作室和社區衛生服務中心將檢驗診斷工作外包給第三方實驗室,在第三方檢驗診斷平臺獲得相關的檢測報告,通過這種方式,基層的影像檢測得到瞭賦能。長寧區衛計委副主任江萍表示:“為基礎醫療機構配備的第三方獨立實驗室設備已經達到三級醫院水平,患者對這些檢查的信任度高,對於推進傢庭醫生落地很有幫助。”

“1+N”模式改善全科醫生待遇

“陶醫生”是我們的‘暖男’醫生,”一位患者在陶齊淵工作室裡笑著對健康點記者說。

這位“暖男”醫生的工作室,自主開發瞭一整套適合腦卒中患者在傢就地取材、開展康復訓練的方法,還充分利用中醫藥特色,采用中藥調理、中藥茶飲、食補食療方法,對包括胃炎、胃潰瘍、消化功能不良、肥胖等胃腸功能失調引起的病癥加以治療。

?陶齊淵工作室內景(圖片來源:健康點記者拍攝)

像陶齊淵這樣以自己名字命名的醫生工作室,長寧區還有不少。

推進傢庭醫生落地,光有頂層設計還不夠,醫保、藥品流通和醫療器械方面的支持政策隻是為落地做瞭準備,落地是否成功其實很關鍵的還是提供服務的全科醫生。

按照上海市政府在《推進分級診療制度建設的實施意見》中的要求,到2020年要實現每萬名常住人口配備四名全科醫生。按照天山街道的實有人口數計算,需要配備至少35名全科醫生才能夠滿足分級診療的制度建設要求,而實際上天山街道隻孵化有五個傢庭醫生工作室,每個工作室有兩、三名全科醫生,總數遠達不到要求,因此在當前的浮華階段招募到優秀的全科醫生、留存優秀的全科醫生就顯得尤為重要。

對於醫生擇業,關註的無外乎三點:工作環境、薪酬待遇和職業發展。長寧區在這三方面做瞭很多工作使得基層的傢庭醫生工作室也具備吸引力。

工作環境方面,在2015年底,天山社區衛生服務中心開始全面推開工作室模式,七位傢庭醫生通過打擂臺方式,參與工作室競聘,最終選出瞭陶齊淵、謝智晉、王院星、烏昕薇、趙雲玲五位傢庭醫生作為孵化傢庭醫生工作室的負責人並獲得工作室冠名權。這五位負責人不單單分管業務上的事情,他們在全科的臨床業務和研究方面都有著豐富的經驗,未來還有可能成為全科方面的學科帶頭人,聘用醫生在他們的工作室工作能得到很多的學習和成長空間;

其次,長寧區傢庭醫生工作室的一大亮點就是除卻傢庭醫生、醫療助手、行政助手外,每個工作室還配備一名“經理”。“經理”主管日常雜事,包括協調居委會關系、包裝公共衛生多項服務,管理診所日常事務等的工作,這一職務安排可以讓醫生更加專註於自己的業務工作,減少醫生低效率的勞動付出。

薪酬待遇方面,對於全科醫生采取“1+N”的方式付薪,“1”指的是績效內的收入,包含兩部分收入,即“醫保經費”和“預防保健經費”,“N”指的是績效外收入,包含三部分收入,即“簽約服務費”、“科教研服務費”和“衍生服務費”。比較有意思的是“N”的部分。

績效內的收入一部分來自區上的獎勵,醫生工作室每招到一個本科生,區上獎勵五萬元,每招到一個研究生,區上獎勵八萬元,這些獎勵會給到衛生服務中心,由衛生服務中心考核獎勵全科醫生;績效外的收入則比較多元,傢庭醫生每簽約一名居民將獲得120元的簽約服務費,由於這是一項基礎性的工作,所以這項收入將平均分配給工作室的傢庭醫生。傢庭醫生工作室不僅是一個臨床場所,也是一個科教研的場所,全科醫生也可以通過帶教、申請科研項目的方式獲得一些經費收入。天山街道衛生服務中心院長華芳芳表示:“平均而言,全科醫生的年收入能達到20萬左右,但是要視個人的績效而定。”

職業前景方面,工作室中的全科醫生能夠申請科研項目進行研究,也能進行教學,同時國外進修的機會也比較多,整體前景比較好。

瞄準白領 開辟新服務人群

長寧區基層醫療服務另一大創新之處就在於除瞭傳統的社區就醫人群外,關註到瞭另一個重要的群體——附近上班的白領。天山街道位於虹橋的核心商圈,周圍高樓林立,裡面的白領由於工作壓力大很多都處於亞健康的狀態,但“樓宇”實際上無論從公共衛生的角度還是商業化的健康管理的角度,都還是未被開辟的一塊“處女地”。

這也是上海這樣的一線城市嘗試基層醫療探索市場化的端倪,“奇策論壇”對此案例關註點之一在於,除瞭發揮政府的作用來推動傢庭醫生“健康管理”的使命外,是否可發揮產業和市場作用來推動這種轉化?

天山衛生中心在2016年承接瞭六個“便民服務進樓宇”政府項目中的“健康進樓宇”項目。從2016年起,天山衛生中心每周三都會開展“白領醫小時”項目,並且每個月4次活動中,會有一次大型的主題活動向職場白領宣傳健康保健方面的知識。通過公益方式,樓宇中的職人逐漸瞭解瞭天山衛生中心和五個傢庭醫生工作室。

?陶齊淵醫生走進區內辦公樓宇為白領提供醫療服務

在和樓宇中的白領建立關聯以後,中心通過線上線下的方式提供服務:一部分職場白領會開始到線下的中心或工作室尋求健康管理或者醫療方面的服務,而另一部分則會通過針對白領及其傢庭設計出“天齊健康保健套餐”獲得服務,所謂“天齊健康保健套餐”指的是醫生工作室的醫生利用8小時以外時間,在長寧區傢庭醫生第二執業點——網絡“傢友診所”APP,為購買套餐者提供健康評估、電話咨詢、護士陪診、預約上門等服務。一些設置上比較有特色的項目,比如睡眠調理就非常受白領歡迎。

“傢友診所”APP是靜電油煙處理機出租由第三方搭建的平臺,平臺上的醫生全部來自於長寧區的服務中心或者傢庭醫生工作室,長寧區傢庭醫生每周工作時間規定為40小時,其中32小時可在第一執業點執業,餘下8小時可在區內網上健康服務平臺“傢友診所”執業。

除瞭“線上線下”直接To C的方式以外,中心和工作室還和攜程等區內企業達成瞭一些合作。比如陶齊淵工作室就在攜程簽約43戶,簽約服務費達數萬元。

江萍告訴健康點:“天山方面和攜程的合作有兩種方式,一是由‘傢友診所’向攜程提供一些高端用戶使用的定制健康醫療服務,由攜程方面集中采購;一是攜程將內設的醫療機構外包給工作室,攜程提供場地,中心和工作室外派醫生到企業內部進行服務。” 江萍還表示春秋旅遊也有意向和“傢友診所”進行類似模式的合作。

這些合作令人對社會資本融入社區衛生服務中心平臺產生瞭一些想象空間。華芳芳表示:“之前更多考慮的是公益層面的一些服務,今年開始天山衛生中心包括整個長寧區都在嘗試探索一些市場化的方式。”

綜合來看,長寧“天山模式”沒有其他的基層醫療改革那麼系統全面,但是在一些細節上,比如基層醫療服務人群、線上線下的模式探索、藥品流通等方面做得非常仔細,它可能不是最“高大上”的模式,但可能是最“接地氣”的一個。

原標題:奇策 | 進樓宇、走線上…..傢庭醫生“天山油煙靜電機出租模式”到底有多接地氣?

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